Käyttäjätunnus

Salasana


» 3T LAKISEURANTA
Pysy mukana lain muutoksissa!
» REKISTERÖIDY ja tilaa viikottainen uutiskirje!
» 3T KOULUTTAJALISENSSI Lisävirtaa turvallisuuskoulutukseen!

3T Ratkaisut Oy - Luotettava



Nurmijärven autoklaaviräjähdys: päätykannen rajoitintappi puuttui

31.5.2006


Nurmijärvellä sattui 4.8.2005 rengasautoklaavin räjähdys, jossa yksi työntekijä kuoli ja neljä loukkaantui. Turvatekniikan keskus tutki onnettomuutta yhdessä Uudenmaan työsuojelupiirin kanssa ja on nyt julkaissut tutkintaraportin.

 

Autoklaavin räjähtäessä sen päätykansi irtosi ja sinkoutui irti kammiosta repien matkalla teräspalkin irti lattiasta ja törmäten lopuksi pylväsnosturiin, jonka alle jäänyt työntekijä menehtyi välittömästi. Yksi työntekijä loukkaantui lentäneistä renkaista, lisäksi kolmelle muulle tuli paineiskusta lievempiä vammoja. Räjähdyshetkellä itse paistokammio siirtyi taaksepäin ja murskasi sosiaalitiloista kolme tiiliseinää.

Onnettomuuden välittömäksi syytekijäksi osoittautui päätykannen rajoitintapin puuttuminen. Päätykannen oikean asennon merkitystä päätykantta suljettaessa ei ollut ymmärretty, eikä autoklaavin valmistajakaan ollut sitä merkinnöillä tai toimintaohjeissa korostanut. Rajoitintapin puuttuminen mahdollisti päätykannen kääntämisen yli sallitun alueen ja edelleen sen turvalukon ohittamisen sekä autoklaavin käynnistämisen asennossa, jossa kammion ja päätykannen hammastukset olivat limittäin ainoastaan noin 10 mm:n matkalta. Hampaan leveys oli 108 mm. Paistokammion saavuttaessa normaalin käyttöpaineen, päätykannen hampaat leikkautuivat irti kammion hampaista aiheuttaen räjähdyksen.

Onnettomuuden tutkintaryhmä katsoo onnettomuuden aiheutuneen pääosin henkilöiden toiminnasta ja teknisistä syytekijöistä sekä myös osin yhtiön puutteellisista johtamismenettelyistä ja vaatimusten tunnistamisesta. Näitä olivat mm. henkilöiden pätevyyteen, laitteiden hankintamenettelyihin, sijoitukseen ja lainsäädäntövelvoitteisiin liittyvät asiat.

Onnettomuuteen johtaneita tärkeimpiä syytekijöitä olivat käyttöohjeiden vastainen toiminta, työsuojeluun liittyvien riskien kartoituksessa esiintyneet puutteet sekä työntekijöiden perehdytysten laiminlyönnit.

Onnettomuustutkinnan edetessä havaittiin autoklaavissa myös suunnittelun ja valmistuksen aikaisia puutteita. Näitä olivat puutteellisesti laadittu vaara-analyysi sekä yleisellä tasolla olevat, osin puutteelliset käyttöohjeet.

 

Onnettomuustutkintaraportin suositusten perusteella on lisäksi julkaistu seuraavia tiedotteita aiheeseen liittyen:

Rekisteröitävän painelaitteen käytön valvoja (26.4.2006) (tukes.fi)
Painelaitteen hankinnan säädösvelvoitteet (8.2.2006) (tukes.fi)
Rengasautoklaavien turvallisuuden varmistaminen (13.1.2006) (tukes.fi)


> Onnettomuustutkintaraportti (pdf, 20 sivua, tukes.fi)

 

(Turvatekniikan keskus TUKES)



» Lue miten parannat työturvallisuutta ja työhyvinvointia työpaikallasi: www.3tonline.fi

< Edellinen | Seuraava >

<< Takaisin

Kommentoi uutista

Ladataan kommentteja, hetki...


HSEQ Online - Kattava, ketterä ja kehittyvä pilvipalvelu

Palvelun tarjoaa: 3T Ratkaisut Oy - Ratkaisevasti parempi työpäivä


Bookmark and Share

© 3T Ratkaisut / EcoOnline Oy Ilmoita virhe tai anna palautetta. Työturvallisuus, työterveys ja työhyvinvointi
info@turvallisuusuutiset.fi | 046 712 1133 | Tekniikantie 14, 02150 Espoo | www.3tratkaisut.fi