Onnettomuustutkinnassa löytyi puutteita EURENCO Vihtavuori Oy:n kemikaaleihin liittyvien vaarojen tunnistamisessa
5.10.2012
EURENCO Vihtavuori Oy:n Laukaan ruutitehtaan tulipalon vahingot
aiheutuivat höyrystyneen eetterin nopeasta palosta. Palon syttymissyystä
ei saatu täyttä varmuutta Turvallisuus- ja kemikaaliviraston (Tukes)
onnettomuustutkinnassa, mutta todennäköisesti syttymisen aiheutti
staattinen sähkö tai iskemä. Onnettomuuden aikaan ilmassa oli
poikkeuksellisen korkeita pitoisuuksia helposti syttyvää eetteriä, joka
leimahti palamaan. Toukokuisessa onnettomuudessa loukkaantui kaksi
työntekijää, joista toinen sai vakavia palovammoja.
Onnettomuustutkinnassa Tukes havaitsi puutteita yrityksen kemikaaleihin
liittyvien riskien arvioinnissa, muutosten toteuttamisessa ja ohjeiden
noudattamisessa.
Tukesin tutkintaryhmän mukaan mikään yksittäinen virhe
onnettomuushetkellä ei aiheuttanut tulipaloa, vaan humahdusmainen palo
oli monen tekijän summa. Kaikki onnettomuuteen johtaneet tekijät olivat
olleet olemassa jo useamman kuukauden.
Palo tapahtui ruutitehtaan gelatinoinnissa, joka on
ruudinvalmistuksen ensimmäinen vaihe. Gelatinoinnissa sekoitetaan
pääraaka-aine nitroselluloosa, stabilisaattorit ja muut kemikaalit
pastamaiseksi massaksi liuottimien, eetteri ja etanoli, avulla.
Onnettomuushetkellä loukkaantuneet työntekijät olivat täyttämässä
gelatinointisekoitinta ruutimassalla, joka oli jo kertaalleen ollut
sekoittimessa ja sisälsi helposti syttyvää eetteriä. Ruutimassa oli
virheellisesti sähköä johtamattomassa tynnyrissä, vaikka uudelleen
sekoittimeen palautettavaa ruutimassaa pitäisi käsitellä sähköä
johtavissa tynnyreissä.
Tukes havaitsi yrityksen eetterin aiheuttaman vaaran
riskinarvioineissa puutteita. Eetterimääriä ei ollut pyritty riittävästi
vähentämään ja eetterin vaaroja oli pidetty lähinnä työhygieenisenä
haittana. Eetteripitoisuutta oli lisännyt myös se, että
poistoilmanvaihtoa ei kytketty päälle sekoittimen täytön ajaksi.
Myöskään kierrätettävän ruutimassan kuljetustynnyreiden sisältämää
eetteriä ei ollut tunnistettu riskiksi.
Tukesin tutkintaryhmä toteaa raportissaan, että EURENCO Vihtavuori
Oy:ssä on hyvä ohjeistettu johtamisjärjestelmä, mutta sitä ei kaikilta
osin noudateta. Suuronnettomuusvaarallisilla toimialoilla ohjeista
lipsuminen on vakava puute.
Tutkintaryhmä esittää seuraavia toimenpiteitä vastaavien onnettomuuksien välttämiseksi:
- Vaarojen tunnistamisessa ja riskinarvioinnissa otetaan huomioon myös
kemikaaliturvallisuus samalla vahvuudella kuin räjähdeturvallisuus.
Arviointiryhmässä tulee olla asiantuntemusta kemikaaleista ja
tuotantoprosesseista, ja työkohteen työntekijöitä kuullaan.
- Laadittuja ohjeita noudatetaan. Toimintaohjeista on järjestettävä
säännöllistä koulutusta ja valvottava, että ohjeet tunnetaan ja niitä
noudatetaan. Turvallisuuden kannalta tärkeitä toimiohjeita ovat muun
muassa organisaation vastuut, vaarojen tunnistaminen ja arviointi,
muutosten hallinta, työohjeet ja poikkeustilanteiden hallinta.
- Organisaatio-, henkilöstö ja prosessimuutosten yhteydessä sekä
vastuiden vaihtuessa organisaation tiedonkulku ja toimintakyky
varmistetaan. Muutoksenhallinnan menettelyt ovat tuotantolaitoksen
vastuuhenkilöiden sekä muutosten suunnittelijoiden ja toteuttajien
tiedossa.
- Hälytyksiin reagointia koskevia ohjeita tarkennetaan. Hälytysten
aiheet, syyt ja toimenpiteet kirjataan. Hälytysten määrää seurataan ja
toistuviin hälytyksiin puututaan.
Lisätietoja:
» Onnettomuustutkintaraportti (pdf, 32s, tukes.fi)
(Tukes, Turvatekniikankeskus)
|
