Käyttäjätunnus

Salasana


» 3T LAKISEURANTA
Pysy mukana lain muutoksissa!
» REKISTERÖIDY ja tilaa viikottainen uutiskirje!
» 3T KOULUTTAJALISENSSI Lisävirtaa turvallisuuskoulutukseen!

3T Ratkaisut Oy - Luotettava



Tuusulan happipullo-onnettomuus: täyttölaitoksessa käytettiin itsemuokattuja laitteita

19.12.2006  TUKES-tiedote

 
Messer Suomi Oy:n Tuusulan täyttölaitoksella sattui marraskuussa 2005 happipullojen täytön lopetuksen yhteydessä onnettomuus. Vaurioituneen kaasupullon hartia suli räjähdysmäisesti pois, jonka seurauksena sulaa metallia suihkusi ympäristöön. Yksi työntekijä loukkaantui vakavasti saaden palovammoja yli 50 % ihon pinta-alasta. Onnettomuus aiheutui useiden syiden seurauksena.

 

Täyttölaitoksella oli kehittynyt ajan myötä toistuva toimintahäiriö, jossa yksittäisiä pulloja alkoi täyttyä kesken täyttöprosessin ja osa jäi täyttymättä. Yhtiöllä oli käytössä erilaisia venttiilejä ja adaptereita, jotka eivät aina kunnolla sopineet yhteen. Tämä yhteensopimattomuus oli aiheuttanut tiiveysongelmia täyttörampin adapterin ja pulloventtiilin liitoksen välille. Tiiveysongelman ratkaisemiseksi adapterien piikkejä oli lyhennetty. Tällöin osa käytössä olleista pulloventtiilien vastapaineventtiileistä ei auennut kunnolla.

Paineen noustessa tarpeeksi korkealle, täyttörampissa noin 360 bariin, ja paineettoman pullon ollessa vielä kiinni täyttölinjassa, alkoi pullon äkillinen täyttyminen. Paineen purkautuessa täyttörampista pulloon tiiviste rikkoutui ja siirtyi kaasuvirtauksen mukana pulloventtiiliin. Tiivistekappaleet sekä adapterista ja putkistosta peräisin olevat irtopartikkelit sytyttivät hapen vaikutuksesta pulloventtiiliin liitetyn filtterin. Palo eteni pullon sisälle. Hapen virratessa suurella nopeudella pulloon, virtaus suuntasi palavan metallisuihkun pullon hartiaan sulattaen sen.

 

Onnettomuuspäivän tapahtumaketju (Lähde: Turvatekniikankeskus)

 

TUKESin tutkijaryhmän mukaan onnettomuus aiheutui todennäköisesti teknisten ongelmien sekä yhtiön johtamisjärjestelmässä ja -menettelytavoissa esiintyneiden puutteiden seurauksena. Puutteita ilmeni mm. turvallisten toimintatapojen suunnittelussa, kriittisten työvaiheiden ohjeistuksissa ja ohjeiden noudattamisessa, käyttöturvallisuuteen vaikuttavien teknisten laitteiden kunnossapidossa ja seurannassa, poikkeamatilanteiden hallinnassa ja henkilöstön kouluttamisessa. Lisäksi happeen liittyviä vaaroja ei tiedostettu tarpeeksi hyvin. Onnettomuuden syntyyn saattoi vaikuttaa myös se, että täyttäjällä oli useita tehtäviä samaan aikaan, eikä pullojen täyttymistä voitu kunnolla seurata.

Tutkimustulosten perusteella tutkijaryhmä esittää mm. seuraavia toimenpiteitä, joilla täyttölaitoksen turvallisuutta voidaan parantaa:
- Täyttöprosessin turvallisuus, käyttövarmuus ja tekniset vaaratekijät arvioidaan systemaattisella riskianalyysimenetelmällä. Arvioinnin tulokset huomioidaan toiminnassa.
- Turvallisuusasioita käsitellään säännöllisesti johdon suorittamissa arviointitilaisuuksissa.
- Henkilöstön osaamisvaatimukset määritellään ja koulutukseen liittyviä menettelyitä parannetaan.
- Eri työvaiheet ohjeistetaan riittävän yksityiskohtaisesti ja varmistetaan että henkilöstö toimii ohjeiden mukaisesti.
- Ennakkohuoltoa ja kunnossapitoa varten on riittävän kattava järjestelmä.
- Pulloventtiilien ja adapterien yhteensopivuus ja turvallinen toiminta varmistetaan riittävin menettelyin
- Täyttölaitteiston suurin sallittu käyttöpaine rajoitetaan varolaittein sen laitteen mukaan, jolla on täyttöprosessissa ja linjastossa pienin sallittu käyttöpaine.
- Hapen täytössä täyttölinjasto ja toimintatavat muutetaan siten, ettei henkilöstö joudu työssään korkeapaineisen hapen vaaroille alttiiksi.
- Laitteistojen soveltuvuus hapelle varmistetaan.

 

>> Onnettomuustutkintaraportti (pdf, 550 kt, 45 sivua, tukes.fi) 

 

(Turvatekniikankeskus TUKES)

Tutkijaryhmään kuuluivat turvallisuusinsinöörit Tina Sammi ja Camilla Rapp TUKESista sekä työsuojeluinsinööri Jaana Salo Uudenmaan työsuojelupiiristä.



» Lue miten parannat työturvallisuutta ja työhyvinvointia työpaikallasi: www.3tonline.fi

< Edellinen | Seuraava >

<< Takaisin

Kommentoi uutista

Ladataan kommentteja, hetki...


HSEQ Online - Kattava, ketterä ja kehittyvä pilvipalvelu

Palvelun tarjoaa: 3T Ratkaisut Oy - Ratkaisevasti parempi työpäivä


Bookmark and Share

© 3T Ratkaisut / EcoOnline Oy Ilmoita virhe tai anna palautetta. Työturvallisuus, työterveys ja työhyvinvointi
info@turvallisuusuutiset.fi | 046 712 1133 | Tekniikantie 14, 02150 Espoo | www.3tratkaisut.fi